Experții internaționali în sănătate vs agenda Voiculescu&Costache

În anul tragediei de la Colectiv, 2015, Banca Mondială a demarat pentru guvernul român un studiu despre situația financiară a spitalelor din România. Pentru cine nu știe, activitatea BM România e de ani buni finanțată din banii europeni ai României, programul de asistență tehnică (și de asta e cea mai mare din Europa) iar Comisia Europeană în analiza balanței de plăți remarcase datoriile care se acumulau la spitalele noastre. Studiul a fost realizat de Oxford Public Management și de Ernst and Young Romania și la el a participat și Adrian Gheorghe, membru actual al echipei Voiculescu, numit șef la CNAS în ciuda tinereții sale. La prima vedere am crezut că Vlad Voiculescu l-a comandat, dar m-am înșelat, mea culpa, deși e cert că i s-au comunicat rezultatele sale.
Studiul nu întreabă, deci, de ce o țară membră UE nu are capacitatea să trateze cu succes nici măcar arsurile de gravitate medie. E cu desăvârșire paralel cu marile întrebări despre sistemul românesc de sănătate pe care documentarul, din cîte aud foarte bun, al lui Alexander Nanu despre Colectiv le reia. Nu, studiul se concentrează pe întrebarea de ce spitalele din România au datorii, și care sunt cauzele mismanagementului financiar. De sănătate nu e vorba aproape deloc direct în această analiză. Dar merită citit, pentru că e singurul studiu despre managementul spitalelor publice într-un climat în care subiectul e pe buzele tuturor și se vîntură soluții care nu au fost întemeiate pe nici un studiu.
Autorii sunt, evident, specialiști în dezvoltare, adică în lumea a treia, deci standardele de comparație sunt din start cu aceasta, nu cu UE. Se fac comparații între un stat membru și fosta lume ”a treia” ca să ajungă la concluzia că ponderea cheltuielilor pe spitale din România nu e departe de Kenya, Filipine și India. Dacă, însă, comparăm România cu UE-27 și nu cu Africa vedem că, în ciuda faptului că guvernele PSD dintre 2012 și 2017, conform Eurostat, au crescut cheltuielile pentru sănătate (la fel și Bulgaria și Țările Baltice) România e tot pe ultimul loc în Uniunea Europeană și ca pondere din PIB, și pe cap de locuitor la cheltuieli de sănătate, semnificativ sub Bulgaria, care e o țară mai săracă. Studiul menționează scăderea ponderii finanțării spitalelor în bugetul CNAS de la 51% în 2005 la 37% în 2014- exact pe media UE-27- 26.3% în 2017, ultimul an despre care Eurostat ne dă date.

Hai să ne oprim puțin aici. Dacă o țară reduce dramatic proporția bugetului pentru spitale (introducînd în același timp un sistem de performanță și urmărire a cheltuielilor), dar rămîne pe ultimul loc în Europa la finanțarea publică a sănătății, ce te aștepți să se întîmple, cînd practic mai mult de un sfert din bani dispar? Unu, ca spitalele care rămîn cu mai puțini bani să cheltuiască pe datorie – și așa a fost, au rezultat arierate. Și doi, ca rezultatele lor în materie de sănătate să devină și mai puțin bune -și chiar așa se întîmplă. Cu arsurile a fost totdeauna problematic: în 2015 s-a văzut că nu se mai avem capacitate deloc. Nu din pricina corupției: personalul medical e de vină mai ales că s-a obișnuit cu ideea și nu și-au dat ei foc să atragă atenția.

Nu există vreo țară din lume în care o reformă managerialistă a Sănătății publice condusă de BM sau de altcineva să fi dus la o îmbunătățire a Sănătății, cel puțin nu una publicată undeva într-o publicație serioasă. Evident, dreapta românească și o bună parte din presă crede în miracole, cum ar fi cel prin care cea mai mică investiție poate aduce cele mai bune rezultate de sănătate, dar cum nu suntem la circ exact inversul se întîmplă. Fără măcar să mai intrăm în detalii vedem de aici că putem vorbi deja de o reformă ratată, un eșec al managerialismului (încercării de a aplica bunurilor publice principii de management din sectorul privat), care domina gîndirea BM și a altor agenții în anii nouăzeci și face între timp obiectul a rafturi de studii despre reforme ratate (în Anglia cu precădere, că alte țări au aplicat mai puțin asemenea idei). Se adaugă descentralizarea, o altă mantră a BM, și studiul menționează că vreo 80% din spitale au ajuns în subordinea autorităților locale. Cu ce rezultate, s-a văzut și se vede- au trebuit confiscate și date Armatei în gestiune în timpul pandemiei, că a fost vorba de Suceava sau Sibiu, sau devin obiect de ping pong între primăriile de sector și cea a Capitalei, că nimeni nu le vrea, sau, oricum, nu vrea să le dea bani.
Studiul e profesional și merită citit, că adevărul iese la iveală chiar cînd pui întrebările de cercetare greșite și nu ți se dau date suficiente. Că e un adevăr prea stringent. Autorii ajung astfel la concluzia că de vină e subfinanțarea (cauza nr. 1) ca și complicația prea mare a felului de finanțare, autonomia zero a managerului de spital (deci nu mai dați cu ei de pământ, că nu au avut ei libertatea să își pună centrale), un cadru instituțional prost și inflexibil prezentat ca fiind modern doar în aparență (forme fără fond, știm noi). Citez pe larg din concluzii, care găsesc că problem e ”nealinierea între răspunderea atribuită spitalelor și capacitatea decizională pe care o au”, ”elaborarea incoerentă a politicilor, cadrele de reglementare învechite și adesea dezarticulate și procedurile administrative greoaie care limitează autonomia managerială și împiedică creșterea eficienței”.

”Într-un context de finanțare insuficientă cronică, stimulente nearmonizate și procese de achiziții de servicii prea rigide, spitalele par să se lupte să adapteze coșurile de servicii la nevoile de sănătate ale populației sau să depășească dificultățile financiare. Provocările externe, combinate cu capacitatea limitată pentru management strategic, operațional și financiar din cadrul spitalelor, fac dificile performanțe financiare și generale bune”.

Pe scurt, nu au cum performa spitalele românești la ce primesc financiar și instituțional de la statul român, care nu vrea să plătească pentru sănătate (avînd de plătit pensii speciale, fregate, salarii la servicii secrete, care au de altfel spitale proprii, mult mai performante, vezi SRI) și nu e în stare, nici să vrea, să ofere măcar legi mai bune (calitatea reglementării fiind în jur de cinci din zece de mulți ani, tot în cifre BM).
Studiul nu propune, evident, să privatizăm spitale sau asigurări, că numai un idiot crede că dacă adaugi o marjă de profit la un buget deja suboptim rezultă o sănătate mai bună. Propunerea principală este crearea unui cadru de consultare larg pentru un consens privitor la reforme viitoare- cele de sus în jos de pînă acum au creat un dezastru. S-a creat un asemenea cadru de către autorul Gheorghe și patronul său, dl. Voiculescu? Aștept de la o zi la alta să aud de la managerii și experții în sănătate publică pe care îi avem că da, și sunt toți acolo- pe lîngă pacienți, primari, etc.

Pînă atunci, există lucruri care presează….
Tendința de a pasa pe fonduri europene cheltuielile de sănătate nu e o soluție, de exemplu. Nu chestionez buna intenție de a da spitalelor 50 de milioane din fonduri europene, dar asta e exact acel gen de finanțare complicată criticat în raport. Spitalele nu au oameni și timp să scrie proiecte, poate ministerul să scrie unul să le upgradeze la toți sistemele electrice și să le pună centrale proprii. Chiar și așa, fondurile europene nu plătesc tehnicienii de care spitalele au nevoie, că nu pot firme de mantenanță contractate prin achiziții publice la un preț de o vizită pe săptămînă pe doi ani înainte să stea toată ziua în secțiile ATI pline de oxigen cînd avem crize, sau să întrețină centrale, e nevoie de salarii. Premierul greșește grav cînd spune că spitalele trebuie să se învețe cu resursele pe care le au. Sunt 15 ani de cînd învață, cu rezultate catastrofale. La fel, e bine să construiești spitale pentru viitor (minim zece ani), dar de ce nu realizați pentru prezent ceva? Multe clinici private au dificultăți financiare, în loc să încercați mereu să le dați rente pe furiș cumpărați-le de la acționarii lor și gata, aveți spitale publice nou construite acum. Și le puteți folosi și pe celelalte clinici private, adoptînd regula simplă că prețul serviciilor la stat și la privat decontat de asigurarea de stat e același. A, e cumva subevaluat și or să vă spună privații că la acest preț nu pot livra sănătate? Se poate- dar nici la stat nu se poate, dacă e pe așa. Pricepeți odată că pentru sănătate trebuie plătit prețul just dacă e să o producem în cantitate suficientă pentru toată lumea și să nu avem corupție . Restul e populism.