Într-un interviu acordat Cotidianul.ro, dr. Mihai Crăciun, medic primar neurochirurg, pionier al chirurgiei cerebrale elective și al tehnicii Awake Surgery în România, vorbește deschis despre drumul său profesional și despre alegerile care i-au definit cariera.
Cotidianul.ro: Ce v-a determinat să vă specializați în neurochirurgie și cum a evoluat parcursul dumneavoastră până la statutul de medic primar?
Dr. Mihai Crăciun: Interesul meu pentru sistemul nervos, pentru structura și funcționarea lui datează din anul II de facultate, când am avut primele cursuri despre anatomia, biologia și fiziologia creierului și a măduvei. Mult timp după aceea, am vrut să devin neurolog, dar apoi am fost atras de misterul și posibilitățile chirurgiei, de ritualul pregătirii pentru intervenție și de magia sălii de operație. Matematica a fost simplă: Neurologie plus Chirurgie egal Neurochirurgie. Chiar dacă era pe vremea aceea (cred că și azi încă este) cel mai lung rezidențiat, nu m-am lăsat. În ultimi ani de rezidențiat și în primii ani de medic specialist am avut privilegiul de a fi asistent universitar, dar apoi a trebuit să renunț la cariera universitară pentru a putea să evoluez ca neurochirurg. Din păcate, la acel moment (acum 15 ani) încă exista un ecart mare între cum se practica neurochirurgia la noi față de Europa de Vest sau America. Din fericire, am avut ocazia să învăț de la cei mai buni, atât din țară cât și din străinătate, și am putut să aprofundez domeniul care mă fascina: chirurgia tumorilor cerebrale și mai ales operațiile cu pacientul treaz – awake surgery.
Cotidianul.ro: Cum ați descrie impactul introducerii chirurgiei cerebrale awake în România asupra pacienților și sistemului medical?
Dr. Mihai Crăciun: Chirurgia pe creier cu pacientul treaz este încă la început în România. Astăzi, la aproape 13 ani de la primele operații de acest tip, care au și fost mediatizate la vremea lor, nu se face awake surgery decât în câteva centre, și chiar și acolo în mod mai degrabă sporadic. Avem Bucureștiul, unde sunt mai multe spitale unde se operează așa, majoritatea însă în mediul privat, mai este Sibiu, al doilea din punct de vedere cronologic și, recent, Cluj-Napoca și Târgu-Mureș, unde știu că încearcă și sper să fi reușit să pună în practică acest proiect. Din păcate, marea majoritate a tumorilor cerebrale, chiar și cele cu indicație clară de awake surgery, se operează sub anestezie generală și nu neapărat spre beneficiul pacientului. E drept, există o curbă de învățare, ca peste tot, ca neurochirurg ai nevoie nu doar să te convingi pe tine să începi o tehnică nouă ci și pe anesteziști și mai ai nevoie și de un neurolog, pe lângă echipamentul de electro-stimulare. La început, va dura totul mai mult decât în modul clasic, bătătorit, poate că nici rezultatele nu vor fi spectaculoase, este nevoie de timp și mai ales cazuri pentru ca o asemenea procedură să devină rutină și să își arate adevărata valoare. Apropos, contrar ceea ce se crede în lumea medicală, o operație pe creier cu pacientul treaz durează de obicei mai puțin decât una clasică, sub anestezie generală, mai ales când iei în considerare și timpul necesar trezirii din anestezie.
Cotidianul.ro: Ce presupune tehnica Awake Surgery și în ce situații este preferată față de intervențiile clasice?
Dr. Mihai Crăciun: Cea mai mare teamă a oricărui neurochirurg care operează o leziune cerebrală (mai ales tumoră dar nu numai) este ca la sfârșitul operației pacientul să se trezească din anestezie cu un deficit neurologic major: hemipareză, o tulburare de limbaj, de scris sau citit, o afectare vizuală, etc. De ce se poate întâmpla asta? Pentru că unele tumori sunt foarte greu de diferențiat de creierul normal, nu sunt bine delimitate, infiltrează țesutul normal și orice rezecție trebuie realizeze un compromis între cât scoți și cât lași pe loc. Pentru asta facem awake surgery, adică ținem pacientul treaz în timpul operației și îl testăm neurologic în timp real.
Cum se face, concret? La începutul operației pacientul este sedat ușor, fără a fi intubat, și se face anestezie locală – bloc de scalp. Apoi, după ce echipa anestezică a terminat de montat cateterele venoase, arteriale, etc, pacientul este poziționat pentru operație și capul fixat într-un sistem special – cadrul Mayfield, care nu permite mișcări în timpul procedurii. Se setează neuronavigația, se pun câmpurile sterile și operația propriu-zisă începe cu realizarea voletului (capacul osos), pacientul fiind sedat – doarme. Abia după ce ajungem la creier, trezim pacientul și îl punem la treabă. Întrucât creierul nu doare, pacienții nu simt decât cel mult un mic disconfort. Acum intervine echipa de neurologi care vor testa pacientul în funcție de necesități: îl pun să miște membrele, să vorbească, să denumească obiecte, să citească, să scrie, să cânte – se pot face multe teste, toate stabilite în prealabil în funcție de natura și mai ales localizarea tumorii și exersate cu pacientul înainte de operație. În acest timp, neurochirurgul aplică un mic curent electric pe suprafața creierului sau în profunzime – electrostimulare. Atunci când stimulează o zonă funcțională a creierului, pacientul nu mai execută sarcina: se oprește din mișcare (sau mișcă necontrolat), nu mai vorbește, greșește cuvintele, calculele, etc. și neurochirurgul știe că acea zonă nu trebuie îndepărtată. Acolo unde nu se întâmplă nimic se poate rezeca. Aceasta este etapa mappingului cortical – a cartografierii creierului, și ea este repetată ori de câte ori este nevoie, mai ales atunci când s-a îndepărtat cea mai mare parte a tumorii și trebuie stabilit unde ne oprim.
În felul acesta, putem să îndepărtăm orice tumoră cerebrală cu riscuri cât mai mici pentru pacient – să nu îi producem o afectare neurologică ireversibilă. Ultima parte a operației – închiderea – se face de obicei tot sub sedare, pentru confortul pacientului, dar doar o sedare ușoară, nu anestezie generală.
Cotidianul.ro: Care sunt cele mai mari provocări în realizarea unei intervenții pe creier cu pacientul conștient?
Dr. Mihai Crăciun: Cea mai mare provocare este să menții cooperarea pacientului. Unii pacienți se trezesc din sedarea inițială speriați sau dezorientați și încearcă să se miște. Alteori, obosesc și nu mai execută testele după o vreme. De aceea, o operație cu pacientul treaz trebuie să nu dureze nici prea mult (că nu mai cooperează) dar nici prea puțin (că riști să nu fi făcut un mapping corect). De regulă, un pacient cooperează fără probleme o oră – două, cam asta este fereastra de timp pe care o ai ca să rezeci ce ai de rezecat.
O altă problemă care poate să apară când stimulezi suprafața creierului este o criză de epilepsie. Îți iei precauții (tratament antiepileptic, curent de intensitate cat mai mică, speli cu ser fiziologic rece, etc), dar tot se poate întâmpla. De obicei este o criză ușoară – se zbate o mână sau un picior, se strâmbă fața – dar uneori poate fi și o criză generalizată, grand mal. Am pățit o dată așa – cu un băiat tânăr, de 1 m 90, 120 kg, numai mușchi. Când a început să se zbată s-a smuls din sistemul de fixare a capului, mai avea un pic și sărea de pe masă. Norocul a fost că apucasem să delimitez cât de cât tumora și am putut să continui operația după ce colega mea de la anestezie l-a intubat (nu mai era conștient) dar nu am putut să scot tot de era de scos așa că a fost nevoie să reintervin după un timp, de data asta fără incidente.
Cotidianul.ro: Cum reacționează pacienții când află că vor fi treji în timpul operației și cum îi pregătiți psihologic?
Dr. Mihai Crăciun: Să știți că pacienții reacționează destul de bine, mai ales în ultima vreme. Dacă, în urmă cu 10 ani, erau mai degrabă șocați de ideea de a sta treji în timpul operației, acum, am pacienți care chiar îmi solicită ei asta. Cred că publicul larg s-a mai obișnuit cu acest tip de intervenții, au mai tot fost relatate cazuri (ca o paranteză amuzantă – de fiecare dată a fost vorba de „operație în premieră”) și oamenii nu mai sunt speriați. Pe de altă parte, după ce le explic despre ce este vorba, care sunt avantajele și de ce o facem, toți pacienții acceptă, pentru că înțeleg că este în beneficiul lor. Și faptul că sunt treji și au o control într-o bună măsură asupra a ceea ce se întâmplă îi ajută mult să își învingă teama și anxietatea. Cea mai mare frică a unui pacient care urmează să intre într-o operație pe creier nu este că nu se mai trezește din anestezie ci cum se trezește – paralizat, afazic, sau cu alte deficite neurologice. Ori, tocmai această teamă o combatem prin awake surgery. Pacientul intră în echipa medicală, are un rol acolo și asta îi dă curaj și speranță.
Cotidianul.ro: Puteți împărtăși un caz memorabil în care Awake Surgery a făcut o diferență majoră?
Dr. Mihai Crăciun: Sunt mulți pacienți la care mappingul cortical a schimbat planul operator. Într-un fel, de asta îl și facem. Dar așa, anecdotic, îmi vine în minte un caz recent, o tânără de 23 ani, studentă la Politehnică, Fata avea o tumoră benignă, de mici dimensiuni, dar care îi producea crize comițiale. Era localizată temporo-parietal stânga, într-o zonă cu rol în efectuarea calculelor. Ei bine, în timp ce stimulam electric o anumită arie corticală, nu mai putea să calculeze – trebuia să scadă din 7 în 7 de la 100. De la 93 în jos spunea orice, toate prostiile, numai 86 nu. Evident, am prezervat acea arie și, după operație, când am pus-o să refacă socotelile, nu a mai avut nici o greșeală. Când i-am povestit ce rezultate ne dădea în operație, nu i-a venit să creadă. Din punctul ei de vedere calculase corect. De aceea, mi se pare fascinantă această tehnică – poți afla informații nebănuite despre creier.
Cotidianul.ro: Cum vedeți evoluția neurochirurgiei în România în următorii 10 ani?
Dr. Mihai Crăciun: Sunt optimist – în bine. Când am început eu rezidențiatul, mi se părea că ce fac neurochirurgii din vestul Europei sau America este SF. Era o distanță imensă. Acum, nu mi se mai pare așa. Sigur, baza materială și mai ales condițiile de cazare din spitalele de stat încă mai lasă loc de îmbunătățiri, dar dacă luăm în calcul și sectorul privat lucrurile sunt mult mai bune. Astăzi, nu cred că există vreo patologie neurochirurgicală care să nu poată fi abordată în România. Sigur, există cazuri speciale care au nevoie de un centru ultraspecializat, dar sunt excepții. Și cred eu că, pe măsură ce trece timpul, vor fi tot mai rare. Sper din tot sufletul să renunțăm la obiceiul de a trimite una – două la Viena sau Istanbul pentru cazuri care pot fi rezolvate și aici. Și casa de asigurări are un rol major în asta. Momentan, exista acest paradox: preferă să deconteze 60 – 70.000 euro pentru o operație făcută în străinătate (să zicem o tumoră cerebrală) în loc de 7000 euro la un spital privat din țară.
Cotidianul.ro: Ce rol joacă tehnologia (AI, imagistica avansată, robotică) în practica dumneavoastră curentă?
Dr. Mihai Crăciun: Din ce în ce mai mare. AI intră încet – încet în viețile noastre profesionale mai ales prin nivelul de informare al pacienților, care vin tot mai bine documentați și ne obligă și pe noi să fim la înălțime. Deja exista programe expert care se bazează pe AI pentru a asista medicul în stabilirea diagnosticului și luarea deciziilor. Roboții au intrat și ei în neurochirurgie, dar mai mult în cea spinală, unde se folosesc pentru a facilita amplasarea șuruburilor. Pentru chirurgia cerebrală există sisteme robotice care se folosesc pentru efectuarea de biopsii sau amplasare unor electrozi pentru diagnosticul epilepsiei. Ca și în alte discipline, roboții sunt doar niște unelte care ajută chirurgul, în nici un caz nu îl înlocuiesc. Cel puțin nu încă.
Cât despre imagistică – aici suntem în domeniul tuturor posibilităților. RMN-ul (mai ales cu tehnicile moderne și încă insuficient implementate în practica de zi cu zi, cum ar fi spectroscopia, tractografia sau RMN funcțional), scintigrafia (de toate felurile – PET, SPECT) angiograful, chiar și bătrânul tomograf – toate evoluează permanent, daca nu chiar de la un an la altul, cu siguranță de la un deceniu la altul. O direcție interesantă și încă insuficient explorată o constituie metodele de vizualizare intraoperatorie – fluorescența 5-ALA (pentru tumori), ICG (pentru malformații vasculare) sau cu fluoresceina, spectroscopia în infraroșu (NIRS) – sunt unelte utile dar încă grevate de costuri mari de utilizare (de exemplu un flacon de Gliolan – 5-ALA costă peste 1000 euro).
Cotidianul.ro: Care sunt cele mai frecvente afecțiuni neurochirurgicale pe care le tratați și ce ar trebui să știe publicul despre ele?
Dr. Mihai Crăciun: Cele mai frecvente afecțiuni? Dacă vorbim despre creier – tumorile cerebrale, de toate felurile: glioame, ependimoame, meningioame, neurinoame, tumori ale craniului, adenoame hipofizare, metastaze, etc. Mare parte dintre ele le operez cu pacientul treaz – awake surgery. La coloană, predomină bolile degenerative, de uzură: hernia de disc, stenoza de canal medular, instabilitățile coloanei, dar și tumori – ale coloanei sau ale măduvei, pentru care folosim neuromonitorizarea intraoperatorie.
Cotidianul.ro: Ce sfat le-ați oferi tinerilor medici dornici să urmeze o carieră în neurochirurgie?
Dr. Mihai Crăciun: Să nu renunțe după primii ani. E greu, e copleșitor la început, pare că nimic nu e clar și nu știi de unde s-o apuci, dar neurochirurgia este foarte frumoasă și oferă satisfacții enorme atunci când o practici așa cum trebuie, cu respect pentru pacient și mai ales pentru țesutul acesta extraordinar de nobil și de special (dacă-mi permiteți licența) care este creierul uman.
