„Performanțele în chirurgia laparoscopică apar în 4-6 ani“

Medicul clujean Bogdan Petruț este unul dintre cei mai buni specialiști în chirurgie laparoscopică din țară. Este o prezență calmă și caldă. Mereu așteptat de pacienți, abordat de colegi și sunat la orice oră din zi și din noapte , oferă calm răspunsuri la orice fel de ntrebare, fără a da senzația că îi furi din timp. A ales să practice medicina la noi în  țară, deși a avut multe oferte de a lucra în străinătate. Și, mai ales, a ales să performeze într-un domeniu care se dezvoltă pe zi ce trece.

Cotidianul: De ce ați recomanda o operație laparoscopică?

Dr. Bogdan Petruț: Pentru că face mai puțin rău pacientului. Orice operație face și rău pacientului. Noi, medicii, indicăm o procedură chirurgicală pentru efectele benefice pe care le aduce pacientului. Aceste efecte benefice constituie indicația operației. Pentru a extirpa o tumoră trebuie în primul rând să ajungi la acea tumoră. Dacă pentru a ajunge la tumora respectivă trebuie să tai toate țesuturile sănătoase, este evident că acel lucru va induce suferință. Abordul laparoscopic permite extirparea acelei tumori cu un traumatism minim, cel puțin al peretelui abdominal, lucru care se traduce printr-o suferință mai redusă și o recuperare mai rapidă din partea pacientului.

– Care sunt avantajele chirurgiei laparoscopice în general și în domeniul urologiei în special?

– Avantajele devin evidente: recuperare postoperatorie mai rapidă, durere după operație incomparabil mai redusă, tradusă în necesar de medicație postoperatorie mai redusă. Pacienții se pot ridica din pat la mai puțin de 12 ore de la operație după extirparea unui rinichi tumoral sau a unei prostate tumorale, pot desfășura activități curente mult mai devreme decât cei operați clasic, cu tăietură.

Dar există un alt tip de avantaj despre care aș dori să vorbim puțin: cel al calității actului chirurgical. Unii pacienți mă întreabă: „Oare nu ar fi mai bine să îmi scoateți prostata clasic, cu tăietură, ca să fie mai sigur?“. Răspunsul este că laparoscopic, datorită magnificației sistemului video și datorită instrumentarului delicat care are punct de sprijin la nivelul trocarului, disecțiile pot fi mult mai fine decât în chirurgia clasică. În cazul prostatectomiei radicale, aplicată pentru cancerul de prostată, este mult mai facil accesul laparoscopic decât cel clasic datorită faptului că prostata este situată în profunzimea pelvisului, iar mișcările chirurgului sunt mult limitate de structurile anatomice pelvine. Oricând aş alege să fac mai multe prostatectomii radicale laparoscopice decât una clasică.

– Ce trebuie să știe pacienții?

– Pacienții din Europa de Est în special au puțin acces la informații referitoare la performanța serviciilor medicale. Am o tumoră renală. Cum să aleg chirurgul? Cum să aleg spitalul? Se poate face laparoscopic? Sunt aceleași rezultate? După operație mai am nevoie și de alte tratamente sau supraveghere? Acestea sunt cele mai frecvente întrebări pe care pacienții oncologici în special și le pun. Date oficiale în acest sens nu există cel puțin la noi în țară sau în Europa de Est.

În cazul intervențiilor oncologice este important volumul cazuisticii: un chirurg care efectuează un gen de operație de 5-6 ori pe an va fi mereu un începător în acea procedură. Performanța vine din cazuistica bogată, precum și din observația evoluției multor cazuri, corelat cu aplicarea metodelor și tehnologiilor de ultimă oră.

Alegerea spitalului este de multe ori secundară alegerii chirurgului, dar să nu uităm că cel puțin în tratamentul tumorilor abordarea este multidisciplinară. Este fatală pentru pacient abordarea strict chirurgicală pentru boala canceroasă, dacă nu și-au spus cuvântul un medic oncolog și un coleg radioterapeut. Deci un spital care înglobează aceste specialități ar fi ideal, dacă avem de ales.

Un alt element esențial care definește performanța unui spital este secția de terapie intensiva: in serviciile in care îmi desfășor activitatea am avut șansa să întâlnesc colegi anestezisti de o deosebita valoare profesională și umană iar acest lucru completează fericit eforturile de a realiza operații complexe cu rezultate reale in termeni de prelungire a duratei vieții pacienților.

Dacă alegem sau nu metoda laparscopică? Depinde foarte mult de gradul de experienţă al chirurgului. Este periculos să facem presiuni să fim operati laparoscopic dacă echipa chirurgicală nu posedă experienţa necesară să livreze aceeași calitate ca și în cazul chirurgiei deschise. Din păcate, la noi nu există foruri care să reglementeze aceste competențe și în acest sens pacienții pot fi expuși în fața unor posibili entuziaști fără experienţă.

Chirurgul va propune singur modalitatea cea mai sigură de rezolvare pe care acesta o are în arealul său terapeutic.

– Ce v-a atras la această specializare?

– Este fascinant să faci operații complicate cu pacientul închis în fața ta, utilizând doar o cameră video și instrumentar special. Este fascinant să vezi cum un pacient care a trecut printr-o operație de mare anvergură se ridică din pat după câteva ore de la operație. În plus, este o specializare extrem de tehnicizată, lucru care m-a atras întotdeauna.

– Se învață greu chirurgia laparoscopică?

– Este o etapă în plus în formarea unui chirurg complet. Pentru unii este mai dificilă, pentru unii, nu. Cert este că e nevoie de anumite însușiri care trebuie antrenate: coordonarea ochi – mână pentru a putea efectua mișcări de finețe cu privirea îndreptată în altă direcție decât mâna; mișcări în lipsa percepției profunzimii în cazul în care sistemul video 3D nu este disponibil; lucrul în echipă și managementul situațiilor de urgență: sângerări, defecțiuni ale aparaturii mult mai sofisticate decât cea folosită în chirurgia clasică etc. Toate aceste etape pot pune în dificultate un chirurg în apogeul carierei, care este obișnuit cu anumite performanțe de la chirurgia deschisă și care nu mai este dispus să treacă iarăși prin etapele de învățăcel în care și el și pacienții pot avea de suferit.

– E greu pentru un medic tânăr, ieșit de pe băncile facultății, să învețe chirurgie laparoscopică?

– Cred că acesta este momentul optim. Am avut șansa să fiu vrăjit de chirurgia laparoscopică chiar de părintele acesteia în România: profesorul Sergiu Duca. Eram student când am vizionat prima dată o colecistectomie efectuată de domnia sa și mi s-a părut imposibil de complexă. Dar dacă de la acea vârstă te obișnuiești cu abordul, totul devine natural și în timp ajungi de poți controla situații și intervenții extrem de complexe. Dar este nevoie de foarte multă muncă de ucenicie și antrenament pentru a acumula expertiza necesară unui profesionist în acest domeniu.

– Care sunt etapele pe care trebuie să le parcurgă un medic, pentru a ajunge un profesionist în chirurgie laparoscopică?

– Nu cred că sunt statuate în niciun sistem de sănătate din lume. Dar în formarea oricărui laparoscopist pot fi identificate următoarele faze: familiarizarea cu principiile și cu aparatura; intrarea efectivă într-o echipă chirurgicală ca ajutor: la cameră sau ca ajutor principal; efectuarea unor etape operatorii, inițial cu grad scăzut de complexitate, care va fi crescut ulterior odată cu câștigarea încrederii, totul sub supravegherea unui mentor.

Cea mai importantă este etapa în care ucenicul efectuează singur primele operații sub supravegherea mentorului, reușind astfel să depășească perioada periculoasă de la începutul curbei de învățare sub protecția expertizei mentorului. Aceasta este etapa cea mai periculoasă în evoluția unui chirurg din prisma complicațiilor pe care acesta le poate genera și în această etapă pentru acel chirurg rezultatele din chirurgia laparoscopică sunt mai slabe decât cele din chirurgia clasică. Această etapă în școlile de laparoscopie occidentale se desfășoară în așa-numitele stagii de pregătire de 6 luni până la 2 ani, cu mentori care ajută începătorul să depășească alături de echipa cu mare experienţă perioada periculoasă de început.

– Cât de greu se formează un specialist bun în chirurgia laparoscopică?

– Depinde atât de elev, cât și de maestru. Din ce am observat eu însumi, atât din evoluția elevilor mei, cât și din evoluția mea, ajungi să ai performanțe chirurgicale comparabile în laparoscopie cu chirurgia clasică în mai mulți ani. Poate între 4 și 6 ani. În acest interval fiecare ajutor contează: cursuri, schimburi de experiență, discuții cu experții. Toate acestea fac parte din formarea medicală continuă a unui doctor, pe cât de costisitoare, pe atât de indispensabilă progresului. Congresele sau cursurile pentru subspecialitățile ultratehnologizate sunt extrem de scumpe, aici doar taxa de participare poate ajunge de ordinul sutelor sau miilor de euro, depinzând de notorietatea și calitatea întrunirii.

Dacă nu participi la astfel de cursuri sau întruniri, în câțiva ani devii anacronic, riști să nu poți depăși anumite situații problematice din operații și astfel pacienții și rezultatele tale ca chirurg vor avea de suferit.

– De ce credeți că e o practică chirurgia laparoscopică mai mult în clinicile private decât la stat?

– Probabil datorită costurilor consumabilelor. Vedeți, aici se întâmplă o mare nedreptate spitalelor. Laparoscopia scade costurile unei proceduri chirurgicale, dacă gândim lucrurile global: scade perioada de spitalizare, pacientul se întoarce mai rapid la muncă, scad costurile de recuperare după chirurgia mare etc. Dar aceste costuri nu le plătea spitalul, ci societatea. Din punctul de vedere strict al spitalului, laparoscopia este o chirurgie mai scumpă: consumabile mai scumpe, aparatură mai scumpă, formarea personalului mai dificilă, uneori timp operator mai mare comparabil cu chirurgia clasică. Ar trebui găsite modalități la nivel de sistem de sănătate care să încurajeze spitalele să inițieze mai multe proceduri laparoscopice, pentru că piața serviciilor medicale, aşa cum este acum, nu o face.

Pe de altă parte, pacienții sunt cei care beneficiază din plin de efectele laparoscopiei: durere postoperatorie scăzută, pacienții se ridică din pat în ziua operației, pot face efort fizic la câteva zile după intervenție. Uneori, datorită lipsei durerii, efortul efectuat este chiar mai mare decât procedura în sine ar permite: am operat un prieten care a mers la schi la o săptămână după operația laparscopică „pentru ca nu l-a durut…“. S-a ales cu o hernie după gestul nesăbuit… dezavantajele avantajelor! Este normal ca pacienții să ceară în privat laparoscopie pentru că acolo nu mai există argumentul costului prea mare pentru spital.

– Credeți că este o diferență între modul cum se practică chirurgia laparoscopică în privat și la stat? Mă refer aici la aparatură, dotări etc

– Pentru intervențiile la care depindem de calitatea consumabilelor sau a instrumentarului, da. Constrângerea din spitalele de stat de a cumpăra materialul cel mai ieftin rezultat la licitație aduce uneori leziuni importante calității materialelor folosite. pe de altă parte, nici nu văd o altă soluție de utilizare judicioasă a banului public. Cred că e o frustrare importantă a mai multor colegi.

Pe de altă parte, nici nu este moral să folosești consumabile de sute sau mii de euro într-o operație doar pentru a o face laparoscopic într-un spital de stat, dacă ea se poate face clasic, fără acele consumabile scumpe. O astfel de operație care folosește un bisturiu ultrasonic de unică folosință, de exemplu, folosit la conservarea filetelor nervoase în timpul prostatectomiei radicale laparoscopice, poate ridica costul intervenției cu aproape 700 euro peste costul intervenției clasice, punând la îndoială raportul cost – eficiență. Nu același lucru se poate spune despre un serviciu privat în care pacientul suportă personal aceste costuri și, în consecință, poate să aleagă modalitatea operatorie dorită nefăcând presiune asupra bugetului public.

– Cum ați descrie stadiul în care se află medicina laparoscopică în țară, corelat cu aplicarea metodelor și tehnologiilor de ultimă oră?

– În urologia minim invazivă, la Cluj cel puțin, există multă experienţă. Toate aceste metode se practică atât în spitalele de stat, cât și în privat, atât doar că la spitalele de stat, uneori și în unele locuri, bugetul limitează aplicarea lor la dimensiunea cererii.

Încă o dată, aplicarea metodelor și procedeelor care necesită consumabile scumpe poate fi prohibitivă în spitalele de stat, dar niciodată nu vom refuza pacientului operația clasică pentru boala de care suferă.

– Unde se află România în acest domeniu, față de țările din restul Europei?

– Cred că ne situăm bine. În urologie, atât laparoscopia, cât și endourologia beneficiază de specialiști care au soluție la toate bolile tratabile și în Occident actualmente: privat sau stat. Aceste proceduri de lux despre care vorbesc nu sunt oferite nici în Occident în toate spitalele plătite din asigurările obligatorii.

– De ce ați ales să profesați în România și nu ați ales o țară din Vest?

– Ca tânăr medic, am vrut de multe ori să plec în Occident. Am refuzat niște oferte la care dacă mă gândesc și acum sunt destul de încurcat…

M-au motivat întotdeauna lucrul cu tehnologia de ultimă oră, accesul la informație de specialitate și nu neapărat recompensa financiară. Când acestea mi-au fost oferite în România, plecarea în străinătate nu prea mai avea sens. În plus, am beneficiat de multe stagii în spitale occidentale: ca emigrant este greu, iar ca român, uneori este și mai greu. Este ca și cum ai intra în spital de fiecare data la etajul -2. Trebuie să faci un efort semnificativ pentru a ajunge la nivelul gazdelor datorită unui mecanism de protecție locală antrenat în Occident cu generații și generații de imigranți. E greu de explicat pentru a nu cădea în derizoriu dar se simte.

– Sistemul medical din România are multe bube, le știe toată lumea. Bolnavii ar apela la serviciile clinicilor private, dar costurile sunt mari. Ar putea statul interveni pentru a deconta anumite intervenții, dar și costurile de recuperare, după intervenția chirurgicală?

– Dar de ce să tot așteptăm lucruri de la stat? Statul oferă și acum un sistem destul de bun comparativ cu finanțarea pe care o are. Intrați într-un salon de spital și faceți suma contribuțiilor la sănătate ale pacienților internați. Privite așa, lucrurile pot explica multe.

Poate ar trebui mai multă educație ca lucrurile să meargă mai bine:

• pacienții să înțeleagă că actul medical are nevoie de fondurile pe care ei le plătesc lunar și să le plătească; să se documenteze despre boala lor și despre modalitățile de tratament și poate cel mai important e să comunice eficient cu personalul medical: să ceară medicului tratamentul cel mai potrivit pentru persoana și nevoile sale, precum și informații clare, pe înțelesul lui, în ceea ce privește evoluția după tratament și supravegherea la ieșirea din spital; asistentei sau infirmierei să-i solicite mai multe informații pentru îngrijirea la ieșirea din spital etc.

• personalul medical să comunice eficient cu pacientul, să nu fie interpretată oboseala sau supraîncărcarea de muncă drept superficialitate și ineficiență.

As încerca alte modalități, nu neapărat o implicare mai mare a statului în sistemul medical.

– Care credeți că este locul spitalelor private în sistemul medical din România la ora actuală?

– De a completa neajunsurile sistemului de stat: de a oferi calitate acolo unde aceasta este oportună, de a pune la dispoziție proceduri și tehnologii care sunt prea scumpe pentru a fi decontate de către sistemul social de asigurări de sănătate din țara noastră, care în majoritatea situațiilor se bucură de același statut și în spitalele occidentale.

Spitalul privat adevărat, sustenabil, trebuie să se remarce prin calitate și avangardă.

– Pot ele reduce exodul costisitor al pacienților către spitale din lume?

– Sigur ca da, segmentul de pacienți cu astfel de pretenții calitative și avangardiste în tratamentele cronice va căuta serviciile care satisfac aceste atribute: tehnologiile noi, chirurgi cu experiență importantă într-un anumit domeniu și, bineînțeles, servicii de calitate ireproșabilă.

Abonează-te acum la canalul nostru de Telegram cotidianul.RO, pentru a fi mereu la curent cu cele mai recente știri și informații de actualitate. Fii cu un pas înaintea tuturor, află primul despre evenimentele importante, analize și povești captivante.