EXCLUSIV Explicațiile șefului CNAS despre decontarea tratamentului la privat dacă nu mai e loc la stat

Potrivit unui proiect de Ordin al președintelui CNAS aflat în acest moment în transparență decizională pe site-ul oficial al instituției, se propun formule matematice de calcul al excedentului de capacitate a furnizorilor publici de servicii medicale ( spitale publice) pentru fiecare program național de sănătate curativ, la nivel județean. 

Astfel, în funcție de aceste formule propuse, pe care le puteți găsi în proiect, AICI, publicat pe data de 29 mai: Casa Națională de Asigurări de Sănătate – Ordin-excedent-29mai-2026-final-de-pus-pe-site-_merge.pdf, se reglementează de fapt condițiile includerii furnizorilor privați de servicii medicale în programele naționale de sănătate curative, atunci când spitalele de stat nu mai au loc pentru tratarea acestor pacienți. 

Cu alte cuvinte, accesul pacienților pentru investigații și tratament în sistemul privat de sănătate va depinde de aceste formule care sunt gândite pentru a cuantifica în ce situații spitalele publice mai au loc suficient sau nu pentru pacienții incluși în aceste programe. Această nouă formulă de calcul va contribui la reducerea timpilor de așteptare pentru pacienți, la creșterea accesului la servicii medicale, consideră șeful CNAS. 

Parametrii care au fost luați în calcul atunci când au fost gândite aceste formule sunt, de exemplu, populația județului, populația la risc, bolnavii importați și exportați din județ, numărul total de bolnavi tratați de spitalele publice din județele respective, numărul total de bolnavi declarați, gradul de acoperire a furnizorului public. 

Redăm integral explicațiile acordate pentru cotidianul.ro de președintele CNAS, Horațiu Moldovan: 

Ce rol are acest Ordin pus în transparență decizională? 

Am pus în transparență acest proiect de Ordin de președinte CNAS care reglementează accesul furnizorilor privați la servicii de sănătate în cadrul programelor naționale curative finanțate de către CNAS tocmai pentru a crește accesul pacienților la aceste servicii. 

Pentru că astăzi există situații teoretice în care unele spitale publice declară că au capacitate de a diagnostica și trata diferiți pacienți cu cancer, cu boli cardiovasculare, cu boli osteo-articulare, sau cu alte categorii de afecțiuni, însă, în realitate, între structura organizatorică a spitalului respectiv și numărul de servicii pe care pot să le facă efectiv, respectiv numărul de pacienți pe care îl diagnostichează, investighează și tratează există o discrepanță foarte mare.

În plus, există și pacienții care vin din alte județe către centrele universitare, este o realitate și nu o putem neglija, după cum sunt și pacienții din anumite județe care merg să se diagnosticheze, să se trateze în alte județe. 

Toate aceste elemente împreună cu incidența respectiv prevalența bolilor respective la nivel național și raportat la populația județului respectiv, la nivel județean, toate aceste date vor fi introduse în această formulă obiectivă ca să calculăm un singur lucru: nu intrarea unui furnizor privat în relații contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate, ci definirea excedării capacității sistemului public. 

Ce se întâmplă în momentul în care capacitatea spitalelor publice este depășită? 

Dacă această capacitate a sistemului public este excedată, furnizorii privați,că este unul sau că sunt 100 vor putea să intre în relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate, desigur, în limita fondurilor disponibile, pentru că fondurile nu sunt nelimitate, cu toții ne-am dori ca fondurile pentru sănătate să fie nelimitate dar știm că plătim doar 10% cass în România, și doar 10-11 milioane, nu toți cei 20 de milioane de beneficiari, ci nu 15% cass cum este în Germania, de exemplu, dacă e să ne comparăm cele două sisteme de sănătate. 

Așadar, pe baza acestei formule prin care definim excedarea capacității sistemului public casele de asigurări de sănătate vor putea să evalueze în mod unitar dacă este excedată sau nu capacitatea sistemului public. 

Pentru că am văzut evaluări ale unor case de asigurări de sănătate, și aici o să mă exprim plastic, de genul: afară plouă, bate vântul, deci este excedată capacitatea sistemului public, sau, dimporivă, nu este excedată capacitatea sistemului public pentru că spitalul respectiv are suficiente resurse umane și materiale. 

Da, poate să aibă, dar dacă nu le folosește, la ce folos, pentru că pacientul rămâne în afara sistemului și pacientul în aceste situații fie pleacă în alt județ, deseori la sute de kilometri depărtare, fie scoate banii din buzunar să-și plătească investigațiile sau tratamentul respectiv, în județul lui, unde are un astfel de furnizor. 

Așadar noi am făcut un calcul, respectiv o formulă matematică ce ține cont de toți acești parametri și îi rog pe toți cei interesați din sistemul public, din sistemul privat și pacienții în primul rând, să vină cu propuneri, ca dacă această formulă nu este cea mai bună sau nu este potrivită, tocmai de aceea am pus bazele unei discuții serioase, prin publicarea în transparență decizională. 

Ce arată legea refritor la modalitatea în care furnizorul privat poate să intre în relație contractuală cu Casa de Asigurări pe programele naționale de sănătate? 

Ceea ce nu poate să facă CNAS, nu poate să schimbe această prevedere legislativă, care spune că furnizorul privat de servicii medicale poate să intre în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate, pe programele naționale de sănătate doar după și dacă este excedată capacitatea sistemului public. 

Nu CNAS a luat această decizie, ci ea este în lege. Iar pe baza legii noi am încercat să facem normele în așa fel încât să creștem accesul pacienților. 

Părerea mea strict personală pe care mi-am exprimat-o și în discuțiile cu reprezentanții Parlamentuui și ai Guvernului este că acest lucru trebuie să se schimbe iar pacientul trebuie să aibă acces egal și direct atât la sistemul public cât și la sistemul privat pentru că CNAS este principalul reprezentant al asiguratului, nu al furnizorului public, nu al furnizorului privat iar lucrul acesta trebuie să se înțelegă foarte bine și rog pe această cale Parlamentul să modifice acea prevedere astfel încât să existe acces egal atât la public cât și la privat, la fel cum astăzi există acest acces pentru Ambulatoriul de specialitate și nimeni nu se plânge, nu a murit nici sistemul public pentru că pacienții se diagnostichează sau se tratează la privat.

Cred că a crescut semnificativ calitatea serviciilor acordate pacientului. Iar lucrul acesta ne interesează ca asigurator, atât pe noi, CNAS, cât pe orice alt asigurator de servicii medicale din această lume. 

La fel ca în Ambulator, la fel ca în spitalizare continuă acut, la fel ca în spitalizare continuă cronici sau paliație, cred că această prevedere legislativă trebuie eliminată în sensul în care pacientul să aibă acces egal atât la public cât și la privat. Dar până când această prevedere se va elimina, dacă se va elimina, atât timp cât ea există noi nu putem să fim pasivi și trebuie să reglementăm la nivel tehnic ce înseamnă excedarea capacității sistemului public și să oferim niște instrumente transparente, pertinente, cuantificabile, în legătură cu acest calcul al definirii capacității sistemului public. 

De ce am făcut acest lucru? Pentru pacient, în interesul pacientului, pentru ca pacientul să poată să aibă acces mai rapid, prin faptul că furnizorii de servicii medicale din zona privată, acolo unde capacitatea sistemului public este la modul real depășită să nu mai aibă piedici în contractarea serviciilor cu Casa de Asigurări de Sănătate. Și în acest context nu înțeleg care este reacția din partea unor Asociații ale Pacienților, teamă mi-e că din alte zone vin aceste reacții exagerate, vreau să-i asigur pe toți de un singur lucru: de corectitudine și legalitate, de respectarea legii și de protejarea interesului pacientului respectiv protejarea interesului asiguratului, pe care, noi, CNAS, trebuie să-l protejăm inclusiv și mai ales din perspectiva riscului cheltuielilor asociate asistenței medicale. 

Citește și: PUNCT ROȘU ÎN SĂNĂTATE Buletin și card de sănătate, 2 în 1, de la finalul lui august. Șeful CNAS: „Pe cuvântul meu, m-am asigurat că prin CIP-ul ăla nu mi se introduce în creier nicio informație”